「看護記録の書き方がよく分からない」という方もいるでしょう。看護記録の書き方は、経時記録やPOS、DAR（フォーカスチャーティング）など、形式によって異なるのが特徴です。この記事では、看護記録の書き方の例文を形式別に紹介します。看護記録の概要や書き方の形式、作成時のポイントについても解説するので、ぜひ参考にしてください。

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看護記録とは？

公益社団法人日本看護協会「看護記録に関する指針」によると、看護記録とは、看護実践の一連の過程を記録したもののことです。看護記録は、患者ごとに作成されており、患者の基本情報から実施した看護ケアの内容やその経過の様子まで、多くの情報が記録されたものとなっています。

看護記録を作成する主な目的は、以下のとおりです。

• 看護実践を証明する
• 看護実践の継続性と一貫性を担保する
• 看護実践の評価および質の向上を図る

看護記録を作成することで、看護実践の内容を看護職間で共有でき、継続性・一貫性のある看護実践の提供ができるようになります。また、看護記録は、看護実践の振り返りや評価、看護研究の材料にもなるのが特徴です。そのため、看護記録を活用すると、より質の高い看護実践の提供につなげることも可能となるでしょう。

なお、同資料によると、看護記録は診療録と同様に、法的根拠となり得るものとされています。看護記録に記載していない看護実践については、実際に看護実践の事実があったものとして裁判所で認定されないことも。そのため、看護記録は漏れなく、かつ正確に記載することが大切です。

また、看護記録は、e-Gov法令検索「医療法 第21条」およびe-Gov法令検索「医療法施行規則 第20条」に基づき、原則2年間の保存期間が設けられています。ただし、前述のとおり、看護記録は医療訴訟などが起きた際の法的根拠として使用することもあるため、保存期間を超えて保管しているケースも多いようです。そのため、看護記録は、誤って処分しないよう、正しく管理することも重要といえます。

参考：公益社団法人日本看護協会「発行物」
e-Gov法令検索「医療法」
e-Gov法令検索「医療法施行規則」

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看護記録の基本的な構成

看護記録は主に、「基礎情報（データベース）」「看護計画」「経過記録」「要約（サマリー）」の4つの項目で構成されています。

ここからは、それぞれの項目について詳しく見ていきましょう。

基礎情報（データベース）

公益社団法人日本看護協会「看護記録に関する指針」によると、基礎情報（データベース）とは、看護を必要とする人の病歴や現在の治療、使用薬剤、アレルギーなどの情報を記載したものです。具体的には、以下のような項目が挙げられます。

• 患者の基本情報（氏名・年齢・血液型・身長・体重など）
• 既往歴
• 家族歴（家族の既往歴）
• アレルギーの有無
• 現在服用中の薬の有無
• 来院した経緯・自覚症状
• 身体的・精神的・社会的な側面の情報（考慮すべき事項）

基礎情報は、看護を必要とする人に対する理解を深め、必要なケアに関する計画を立案・実践するうえで重要なものです。そのため、患者の基本情報だけでなく、精神的・社会的・スピリチュアルな側面の情報なども記録することがあります。

なお、基礎情報には、患者のプライベートな情報が多く含まれているのが特徴です。そのため、基礎情報を取り扱う際には、細心の注意を払い、情報が漏出しないように対策を講じておくことが重要となります。

看護計画

公益社団法人日本看護協会「看護記録に関する指針」によると、看護計画とは、看護を必要とする人の健康問題と期待する成果、期待する成果を得るための個別的な看護実践の計画を記載したものです。

看護計画では、看護師が患者の様子を観察して発見した問題や、患者本人が訴える問題などを取り上げ、問題解決のために必要な看護実践をリスト化しながら設定します。看護計画は、患者や家族に対しても開示することがあるため、看護ケアの内容や問題に対する目標設定などは、具体的に分かりやすく記載することが大切です。

なお、看護計画では主に、「観察計画（O-P：Observation Plan）」「援助計画（T-P：Treatment Plan）」「教育計画（E-P：Education Plan）」の3つの観点から、問題解決のための計画を立案するのが一般的です。

観察計画

観察計画とは、看護師が患者に対して観察を行う項目を挙げたものです。英語名の「Observation Plan」から、「O-P（OP）」と呼ばれることもあります。
観察記録の具体例は、以下のとおりです。

• バイタルサイン
• 皮膚や爪の状態
• 排泄の状況
• 食事や水分の摂取量
• 睡眠の状態
• 痛みの程度や様子
• 各種検査のデータ

観察計画では、患者の問題に関連する事項を取り上げ、観察を行うことで必要な情報を収集します。

援助計画

援助計画とは、患者の看護問題を解決するために、実施すべきケアの内容を記したものです。援助計画は、治療計画を意味する「Treatment Plan」や省略した「T-P（TP）」と呼ばれます。また、職場によっては、ケア計画を意味する「Care Plan」や「C-P（CP）」と表現されることもあるようです。

援助計画には、以下のような項目を記載します。

• 栄養面に関するケア（食事介助や経管栄養、口腔ケアなど）
• 排泄に関するケア（トイレ誘導やおむつ交換など）
• 入浴に関するケア（入浴介助や清拭など）
• 移動に関するケア（車椅子への移乗の介助や歩行介助など）
• 体位変換
• 輸液管理
• リハビリテーション

援助計画は、患者の病状や看護問題、患者自身が設定した目標などを踏まえて、立案されます。つまり、同じ看護問題をもつ患者でも心身の状況や目標は異なるため、援助計画の具体的な内容は患者ごとに異なるのが特徴です。

教育計画

教育計画とは、看護師が患者に行うべき教育・指導内容を列挙したものです。「Education Plan」を略して「E-P」と呼ばれることもあります。
教育計画の具体例は、以下のとおりです。

• 食事療法に関する指導
• 血糖測定やインスリン注射の方法の指導
• 退院後の生活に関する指導

なお、患者の認知機能や意識レベルが低下している場合は、患者の代わりに、患者の家族に対して指導や説明を行います。

経過記録

公益社団法人日本看護協会「看護記録に関する指針」によると、経過記録とは、看護を必要とする人の意向や訴え、健康問題、治療・処置、看護実践などの経過を記載したものです。具体的には、患者について看護師が観察を行った事項や看護ケアの内容などを時系列に沿って記録します。

経過記録にはさまざまな形式があり、職場によって書き方のルールが異なるのが特徴です。経過記録の書き方の形式については、後述の「看護記録の書き方とは？」で紹介しているので、あわせてご覧ください。

要約（サマリー）

公益社団法人日本看護協会「看護記録に関する指針」によると、要約（サマリー）とは、看護を必要とする人の健康問題の経過や情報を要約したものです。医療機関によっては、「看護サマリー」と呼ばれることもあります。

要約（サマリー）は、患者が退院・転院後も必要なケアを受けられるよう、ほかの医療機関や施設、サービス事業所などに提供されるのが特徴です。そのため、患者の退院や転院が確定したタイミングで記載することが多いでしょう。

参考：公益社団法人日本看護協会「発行物」

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看護記録の書き方とは？

看護記録は、形式によって項目の順や書き方が異なるのが特徴です。ここでは、厚生労働省「看護記録に関する教材の例」を参考に、経時記録・POS・DARの記録形式の概要を紹介します。

経時記録

経時記録形式とは、時間を追って記録する、伝統的な看護記録方式の一つです。
経時記録形式では、5W1H（いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どのように）の観点から、患者の様子や実施した看護ケアの内容などを、時系列に沿って記録します。

そのため、経時記録形式では、患者の経過や看護師の行為などが分かりやすいのが特徴です。

POS（問題志向型）

POS（Problem Oriented System）形式とは、問題ごとに経過を記録する問題志向システムに基づいた記録方式のことです。問題志向型形式と表現されることもあります。

POS形式は、以下の「POR」「オーディット」「修正」の3つの要素で構成されているのが特徴です。

• POR（Problem Oriented Record）：POSを使って記述された診療・看護の記録
• オーディット（audit）：POSによる記録の監査や振り返りのこと
• 修正：オーディットした内容に欠陥を発見した場合に、記録を修正すること

PORとは、基礎データ・問題リスト・初期計画・経過記録・退院時要約のことを指します。そして、PORの情報をデータを基に、適切なケアが提供できていたかを振り返る工程がオーディットです。オーディットでは、記録内容の適正性や確実性を振り返ったり、記録内容の欠陥の発見を行ったりします。

POSでは、チーム医療によって患者の問題を解決できるよう、多職種間で記録・情報の共有を行うのが特徴の一つです。医療機関によっては、一つの看護記録の用紙に、複数の職種が記録を行う場合もあります。

SOAP形式

SOAP形式とは、POS形式をベースにした経過記録の書き方の一つで、以下のような内容で構成されているのが特徴です。

• S（subjective data）：主観的データ
• O（objective data）：客観的データ
• A（assessment）：S・Oに基づいた看護師の判断
• P（plan）：看護計画・看護行為

主観的データとは、患者自身が自覚している症状や思いなど、患者やその家族との会話の中で得られる情報のことです。一方で、客観的データとは、バイタルサインや検査の結果、患者の行動などのことを指します。
このように、SOAP形式では、得られる情報や分析・判断した内容を項目ごとに整理し、記録するのが特徴です。

なお、上記の「P（plan）」を「P（planning）：看護計画」とし、「I（intervention）：看護行為」と「E（evaluation）：評価」を加えた「SOAPIE」の形式に沿って、経過記録が記録される場合もあります。

DAR（フォーカスチャーティング）

DAR（フォーカスチャーティング）形式とは、患者の反応や状態に焦点（フォーカス）を合わせて、患者の記録をまとめる形式のことです。「DAR」とは、「data（情報）」「action（実行）」「response（反応）」の頭文字からできており、それぞれ以下のような意味をもっています。

• D（data）：情報（患者の行動・患者の状態・看護師が観察した内容）
• A（action）：実行（看護行為の計画・実際の看護行為）
• R（response）：反応（看護あるいは医療上のケアに対する患者の反応・ケアの結果）

DAR（フォーカスチャーティング）形式では、看護過程に沿って、対人関係が明示できる方法で記録されるのが特徴です。

参考：厚生労働省「第10回『医療安全の確保に向けた保健師助産師看護師法等のあり方に関する検討会』」

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看護記録の書き方の例文：形式別

ここからは、厚生労働省「看護記録に関する教材の例」を参考に、看護記録の書き方の例文を、形式別に紹介します。
なお、記録する患者の事例は、以下のとおりです。

• 患者：Aさん（88歳／男性）
• 症状：右後頭葉脳梗塞・左同名半盲・視野障がい
• 患者の様子：入院時から、見えなくなったことに対する不安を強く訴えている
• 具体的な状況：入院4日目の午前9時30分に、「見えなくなった。いつになったら良くなるんだ。困るな…」「あー、見えない、これじゃだめだ、B子（妻の名前）、B子」と興奮気味に訴えていた

形式によって、看護記録の書き方がどのように変わるのか見ていきましょう。

経時記録形式による看護記録の書き方

経時記録形式による看護記録の例は、以下のとおりです。

経時記録形式では、起きた事柄や実施した看護ケアの内容などを区別せず、出来事全体を時系列に沿って書くのが特徴です。そのため、ほかの形式と比べると、比較的自由に記録できる点が、経時記録形式を用いるメリットといえます。

一方で、経時記録形式では、記載する情報量が多くなりやすいため、記録に時間と手間がかかることも。また、すべての事項が時系列で記載されているため、特定の問題に関する情報のみを拾うのは難しい点がデメリットといえるでしょう。

SOAP形式による看護記録の書き方

SOAP形式による、看護記録の書き方の例は、以下のとおりです。

参考：厚生労働省「看護記録に関する教材の例」

SOAP形式を用いる場合、看護記録は問題ごとに記載します。そのため、複数の問題が混在しないよう、問題ごとに「#1（看護問題）」のような見出しを付けて整理するのが一般的です。なお、「#（ナンバー）」は、優先順位が高い順に採番して記録します。

また、S（主観的データ）には、患者が発した言葉をそのまま記録するのがポイントです。患者の言葉をすべて記録する必要はないものの、表現を変えると、看護師の解釈が加わるおそれも。主観的データは、「患者の主観による情報」を記載する必要があるため、看護師自身の解釈や憶測は含めないよう、注意して書くことが大切です。

DAR形式による看護記録の書き方

DAR形式による、看護記録の書き方の例は、以下のとおりです。

参考：厚生労働省「看護記録に関する教材の例」

DAR形式では、「突然の視野障がいに対する心理的動揺」のような、患者の状態に焦点（フォーカス）を合わせて、D（情報）・A（実行）・R（反応）に該当する情報を記録するのが特徴です。

そのため、看護の過程において、新たな問題や反応が現れた場合は、別のF（焦点）として取り上げ、D・A・Rを記録していく必要があります。

参考：厚生労働省「第10回『医療安全の確保に向けた保健師助産師看護師法等のあり方に関する検討会』」

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看護記録の書き方の悪い例

ここでは、看護記録の書き方の悪い例を3つ紹介します。自身の看護記録が、以下の例のようになっていないか、一つずつ確認してみてください。

主観的な憶測や根拠のない事項を含んでいる

看護記録には、事実や根拠に基づいた情報を記載するのが基本です。そのため、「◯◯と思われる」や「◯◯だろう」というような、主観的な憶測や根拠のない情報・分析は含めないようにする必要があります。自身が直接得た情報でないものを記録する場合は、情報源が誰であるかを明記しておくことも重要です。

具体的な数値や状況が書かれていない

看護記録の書き方の悪い例には、具体的な数値や状況が書かれておらず、曖昧な表現が多いものも挙げられます。
前述のとおり、看護記録は患者の病状の経過を把握したり、看護実践の評価をしたりするうえで重要な情報となります。看護記録では、具体的な数値を用いていなかったり、曖昧な表現が多かったりすると、患者の病状や看護ケアの内容が正しく評価できなくなることも。そのため、看護記録を書く際は、可能な限り具体的な内容を記載することが重要です。

たとえば、一般的に数値で表すのが難しい「痛み」に関しては、痛みを数値で表したスケールが導入されていることがあります。そのため、「強い痛みがある」と患者が訴えている場合、その発言だけでなく、スケールを用いて数値化した情報を記録すると良いでしょう。

患者への敬意や配慮が足りていない表現を用いている

患者への敬意や配慮が足りていない表現を用いている看護記録は、看護記録として不適切であるといえます。
看護記録は、患者やその家族、ほかの医療機関の職員が目にすることも。そのため、「◯◯するよう指示したが、従わなかった」のように、患者を見下すような表現は使わないよう、注意が必要です。なお、「外人」や「障害者」のように、差別的な表現や不快と感じる人がいるおそれがある表現も用いないようにするのが得策でしょう。

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看護記録の書き方のポイント

看護記録を書くときは、正確さや分かりやすさ、読み手への配慮などを意識することが大切です。ここからは、看護記録の書き方のポイントを見ていきましょう。

患者の病状を正しく把握・理解して記録する

看護記録を書く際は、患者の病状を正しく把握・理解しておくことが大切です。
看護ケアは、看護記録を基に計画・実践されます。よって、患者の重要な発言や観察すべき点などを把握しやすくするためには、患者の病状が正しく看護記録に記載されていることが重要です。

なお、看護記録では、患者の発言やバイタル、状況などを細かく記録する必要があります。そのため、看護ケアを行った際には、可能な限りすぐ記録したり、メモをとったりし、正しい情報を看護記録に残すことも大切です。

施設内で統一された用語や略語を用いる

施設内で統一された用語や略語を用いて書くことも、看護記録の書き方のポイントの一つです。医療・看護の用語には、表記の仕方や略し方が複数あるものも存在します。そのため、人によって異なる表記を使用すると、一目で理解しづらかったり、誤認の原因になったりすることもあるでしょう。

また、一つの看護記録の中で、複数の表記が混在していることも、読みにくさにつながります。よって、看護記録を書くときは、統一された用語や略語を使っているか、読みやすい表現ができているかという点に注意して、記録することが大切です。

誰が読んでも理解できるよう簡潔に分かりやすく書く

前述のとおり、看護記録は、看護師や医療職間だけでなく、患者や家族、ほかの医療機関や施設の職員などに対しても、情報を共有するために開示・提供されます。そのため、誰が読んでも理解できるよう、簡潔にかつ分かりやすい文章で記載することが大切です。

たとえば、情報を書き漏らさないようにと、不要な情報まで含めて書くと、必要な情報が埋もれ、拾いにくくなるおそれがあります。そのため、看護記録は、欠かせない情報か、不要な情報かを整理したうえで、記載していくことも重要です。情報量が多い場合は、5W1Hに当てはめて整理したり、単語や箇条書きで簡潔に書き出したりするのも良いでしょう。

修正は修正箇所が分かるようにする

看護記録の内容を訂正する場合は、訂正した箇所や内容が分かる状態にしておくことが大切です。
公益社団法人日本看護協会「看護記録に関する指針」によると、看護記録の改ざんを行った場合、法的には刑事責任が問われ、処罰の対象となる可能性があります。そのため、看護記録の改ざんを行っていない証明として、看護記録を訂正する場合は訂正した日時や氏名、内容などが分かるように記載することが重要です。

紙の看護記録を訂正する場合、訂正箇所は二重線で消し、訂正する前の記載が読み取れる形で残しておきます。また、追記する場合も、どの箇所へ追記したのかがはっきりと分かるように記載することが大切です。

ただし、真正性を確保するため、看護記録の修正・追記・削除は原則しないものとされています。そのため、正確な情報を一度で正しく書けるように、看護記録に関する知識を深めたり、経験を積んだりすることも重要です。

参考：公益社団法人日本看護協会「発行物」

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看護記録には書き方が異なる3つの形式がある

• 看護記録の書き方には、経時記録・POS・DARの3つの形式がある
• 看護記録は形式によって、着目するポイントや事柄の書き方などが異なる
• 看護記録の書き方の形式は、職場によって異なることがある

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