「居宅サービス計画書とは？」とよく分からない方もいるでしょう。居宅サービス計画書とは、在宅で介護サービスを利用しようとする方の状態や希望を踏まえ、支援方針や提供するサービスの内容などをまとめた計画書のことです。この記事では、居宅サービス計画書の作成の流れや構成、記入例を紹介しています。居宅サービス計画書を書くときの注意点にも触れていますので、ぜひ参考にしてください。

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居宅サービス計画書とは

居宅サービス計画書とは、介護サービスを利用して自宅で生活する方向けに作成される、ケアプランを記載した計画書のことです。介護を必要とする方が、訪問介護や通所介護などを利用する際に、ケアマネジャーによって居宅介護支援事業所で作成されます。

厚生労働省「介護サービス計画（ケアプラン）について」によると、居宅サービス計画とは、ケアマネジャーが利用者の希望やアセスメント結果に基づき、最も適切なサービスの組み合わせについて検討し、提供されるサービスの目標や内容を定めたものです。

参考：厚生労働省「介護サービス計画（ケアプラン）について」

ほかの介護計画書との違い

介護サービスに関する計画書は、居宅サービス計画書以外にもあります。

施設サービス計画書は、介護施設でサービスを利用する方のケアプランを記載した計画書です。特別養護老人ホームや介護老人保健施設など、入居型の介護施設を利用する方がいる場合、入居先の施設のケアマネジャーなどが作成します。

介護予防サービス計画書は、要支援1・2の方が介護予防サービスや生活支援サービスを受けるときに作成される書類です。サービス利用先の事業所の職員ではなく、地域包括支援センターの社会福祉士・ケアマネジャーや指定を受けた居宅介護支援事業者のケアマネジャーなどが作成します。
居宅サービス計画書や施設サービス計画書に記載される内容とはやや異なり、身体機能の悪化の予防や、生活機能の維持に重点を置かれたサービスが計画されるのが特徴です。

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居宅サービス計画書の作成の流れ

居宅サービス計画書は、どのような流れで作成されるのでしょうか。全体の流れをみていきましょう。

アセスメント

介護が必要な方本人や家族から、サービス利用希望の相談を受けた場合、担当ケアマネジャーはサービスに対する希望や現状の課題を聞き取る「アセスメント」を行います。
居宅サービスの場合は利用者の自宅を訪問して、聞き取りや自宅環境の調査を行うのが一般的です。

ケアプラン作成・計画書記載

ケアマネジャーはアセスメントで得た情報をもとに、利用候補の介護サービスの内容や回数、単位数などをまとめ、ケアプランの原案を作成します。
ケアプランの原案ができあがったら、利用者や家族、介護サービス事業者を交えて行われるのが、「サービス担当者会議」です。会議の場でケアプランの原案に修正点が見つかった場合は、その場で修正を加えます。

会議での議論を踏まえてケアプランが完成したら、ケアマネジャーは居宅サービス計画書にケアプランを記載します。

同意・サービス利用開始

居宅サービス計画書が完成したら、内容を利用者や家族に確認してもらい、ケアプランについて同意を得ます。同意が得られたら、介護サービスの利用が開始される仕組みです。

モニタリング

ケアプランは、サービスの利用が開始したらそこで役目を終えるものではありません。ケアマネジャーはサービス利用状況について定期的にモニタリングし、ケアの提供状況や、設定した目標・サービス内容の変更の必要性、現状のサービスに対する利用者の満足度などを確認します。

ケアプランの見直しが必要な場合は再びアセスメントを行い、居宅サービス計画書も更新します。

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居宅サービス計画書の構成

厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」によると、居宅サービス計画書の構成は以下のとおりです。

• 第1表：居宅サービス計画書（1）
• 第2表：居宅サービス計画書（2）
• 第3表：週間サービス計画表
• 第4表：サービス担当者会議の要点
• 第5表：居宅介護支援経過
• 第6表：サービス利用票
• 第7表：サービス利用票別表

居宅サービス計画書は第1表から第7表の書類に分かれており、それぞれ記載内容が異なります。

参考：厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」

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居宅サービス計画書の項目と記入例

居宅サービス計画書の項目と記入例について、書類別に紹介します。

第1表：居宅サービス計画書（1）

厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」によると、第1表の項目は以下のとおりです。

• 利用者名
• 生年月日
• 住所
• 居宅サービス計画作成者氏名
• 居宅介護支援事業者・事業所名および所在地
• 居宅サービス計画作成（変更）日
• 初回居宅サービス計画作成日
• 初回・紹介・継続
• 認定済・申請中
• 認定日
• 認定の有効期間
• 要介護状態区分
• 利用者および家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
• 認定審査会の意見およびサービスの種類の指定
• 総合的な援助の方針
• 生活支援中心型の算定理由

第1表：居宅サービス計画書（1）は、利用者の基本情報や現在の状況、援助の方針など、居宅サービスに関する基本的な内容を記載する書類となっています。

利用者および家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

利用者および家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果では、利用者や家族がどのような内容・頻度の介護サービスを希望し、どのような生活がしたいのかを分析した結果を記載します。

結果の記入例としては、「月・水・金：訪問介護、火：デイサービス」のように具体的に記載するのが基本です。利用者の主訴や相談内容を踏まえ、利用者の持っている力や生活環境などの評価を含めて、利用者の問題点を明らかにしましょう。

課題分析の結果がまとまったときは、利用者の自立支援のために解決すべき課題が把握できているか確認することが大切です。なお、利用者と家族の希望が異なる場合は「本人：外に出るのが億劫なので毎日訪問介護の人に来てほしい、家族（長男）：家族以外の人と触れ合う機会がないので、週に1・2回は通所施設を利用してもらいたい」のように、主訴を区別して記載する必要があります。

総合的な援助の方針

総合的な援助の方針では、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）に対して、各種サービス担当者がどのようなケアを行おうとするのか、利用者や家族も含めて検討し、決定した援助方針を記載します。記入は「訪問介護とデイサービスを活用し、在宅で安全に生活できるよう、健康維持を目指しましょう」のように、ケア内容を含めた文章にすると分かりやすいでしょう。

また、サービス利用中に利用者の状態が急変した場合の連携や、どのような場合を緊急事態と考えているか、緊急時を想定した対応の方法なども確認し、緊急時の対応機関や連絡先についても記載する必要があります。

生活支援中心型の算定理由

生活支援中心型の算定理由の項目は、介護保険給付対象サービスとして、居宅サービス計画に生活援助中心型の訪問介護を位置付けることが必要な場合に、記載が必要です。

利用者が一人暮らしの場合は「1.一人暮らし」に丸を、同居家族に障がいや疾病があり、利用者や家族が家事を行うことが難しい場合は「2.家族等が障害、疾病等」に丸を記入します。また、家族が高齢で行うのが難しい家事がある場合や、家族が介護疲れで共倒れしそうなど深刻な問題が起きてしまう恐れがある場合などは、「3.その他」に丸を記入します。

参考：厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」

第2表：居宅サービス計画書（2）

厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」によると、第2表の項目は以下のとおりです。

• 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
• 目標（長期目標・短期目標）
• （長期目標および短期目標に対する）期間
• サービス内容
• 保険給付の対象となるかどうかの区分
• サービス種別
• 頻度・期間
• 福祉用具貸与または特定福祉用具販売のサービスを必要とする理由

第2表：居宅サービス計画書（2）は、第1表に続きケアプランの内容を記入するもので、サービスのより詳細な内容について記載します。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）は、利用者の個々の解決すべき課題（ニーズ）について、解決のための要点がどこにあるかを分析し、効果を予測して記載します。課題が複数ある場合は、優先度の高いものから順に記載するのが原則です。

課題の記入例は、「軽度な認知症があるが、今までと変わらず自宅で一人暮らしをしたい」「筋力低下があるが、入浴とトイレを一人でできるようになりたい」といったものになります。

利用者自身の力で取り組めることや家族・地域の協力でできること、ケアチームが支援することなどを整理し、具体的な方法や手段を分かりやすく記載することが重要です。

目標（長期目標・短期目標）

長期目標は、個々の解決すべき課題に対応して設定する目標で、「筋力低下を予防・改善させることで、自宅で普段通り過ごせるようになる」といった記入になります。
ただし、課題が短期的に解決しそうな場合や、いくつかの課題が解決されて初めて達成可能となる場合は、複数の長期目標が設定されることもあるようです。

短期目標は、解決すべき課題および長期目標に段階的に対応し、解決に結びつけるものを設定します。前述の長期目標に対する短期目標の記入例としては、「介助によって入浴できるようになる」「下半身の筋力アップを中心に通所リハに取り組む」などです。
短期目標は抽象的な言葉ではなく、誰にでも分かりやすい具体的な内容で記載することが求められます。また、目標は実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはなりません。

サービス内容

サービス内容は、短期目標の達成に必要であって、最適なサービスの内容とその方針が明らかになるように、適切・簡潔に記載します。「自宅での入浴・排泄介助、立ち座り・移動・脱衣・浴槽への移乗を介助」というように、具体的に記載するのが基本です。

家族などによる援助や、保険給付対象外サービスも記載します。居宅サービス計画作成時に既に行われているサービスも、そのサービスがニーズに反せず、利用者や家族に定着している場合には、記載が必要です。

また、厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を行う予定の場合は、妥当性を検討し、居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由を記載します。

参考：厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」

第3表：週間サービス計画表

厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」によると、第3表の項目は以下のとおりです。

• 主な日常生活上の活動
• 週単位以外のサービス

第3表：週間サービス計画表には、利用者の生活の状況と利用するサービスについて記入します。

主な日常生活上の活動

主な日常生活上の活動は、利用者の起床から就寝まで、食事や排泄などの平均的な一日の過ごし方について記載します。利用者のセルフケアや介護サービスだけではなく、家族の来訪や支援も含めて、生活全体の流れが見えるように記載することが求められます。スケジュールの記入例は以下のとおりです。

上記のように、利用者の一日の流れについて、ケアを受ける活動と利用者のセルフケアを、同じ表の中で分けて記載するのが基本の形となります。

週単位以外のサービス

週単位以外のサービスは、各月に利用する短期入所や医療機関への通院状況、福祉用具の貸与など、「多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービス」を記入する欄です。
「第2・4土曜：ショートステイ利用」「第1・3週水曜：〇〇クリニック通院」のように記入します。

参考：厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」

第4表：サービス担当者会議の要点

厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」によると、第4表の項目は以下のとおりです。

• 利用者名
• 生年月日
• 住所
• 居宅サービス計画作成者氏名
• 開催日
• 開催場所
• 開催時間
• 会議出席者
• 検討した項目
• 検討内容
• 結論
• 残された課題（次回の開催時期など）

第4表：サービス担当者会議の要点は、ケアプランを作成するために開かれるサービス担当会議の議事録のような内容になっています。

検討内容

検討内容は、サービス担当者会議で検討した内容について記載する項目です。サービス内容だけでなく、サービスの提供方法や留意点、頻度、担当者などを記載する必要があります。記入例は以下のとおりです。

検討内容は上記のように、会話方式で記載すると分かりやすいでしょう。

残された課題（次回の開催時期など）

残された課題には、社会資源が地域に不足しているため未充足となった場合や、必要と考えられるが本人の希望などにより利用しなかった居宅サービスを記載します。次回の会議開催時期や開催方針も記載対象です。

この項目は会議の要点を記載するものになるため、第三者が読んでも内容を把握・理解できるように記載しなければなりません。

参考：厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」

第5表：居宅介護支援経過

厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」によると、第5表に記載する項目は以下のとおりです。

• 日時（時間）・曜日・対応者・記載者（署名）
• 利用者や家族の発言内容
• サービス事業者などとの調整、支援内容など
• 居宅サービス計画の「軽微な変更」の場合の根拠や判断

第5表：居宅介護支援経過は、ケアプランを作成・更新する過程を記載する書類です。時系列で誰もが理解できるように記載し、共通的でない略語や専門用語は用いないことや、曖昧で抽象的な表現を避けること、箇条書きを活用することなどを意識して記載する必要があります。記入例は以下のとおりです。

なお、第5表は利用者に交付しないため、本人や家族に知らせてはいけない情報を記載してもよいとされています。

参考：厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」

第6表：サービス利用票

厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」によると、第6表の項目は以下のとおりです。

• 認定済・申請中の区分
• 対象年月
• 保険者番号
• 保険者名
• 被保険者番号
• 被保険者氏名
• 生年月日
• 性別
• 要介護状態区分
• 変更後要介護状態区分・変更日
• 居宅介護支援事業者事業者名担当者名
• 作成年月日
• 利用者確認
• 保険者確認印
• 届出年月日
• 区分支給限度基準額
• 限度額適用期間
• 前月までの短期入所利用日数
• 曜日
• 提供時間帯
• サービス内容
• サービス事業者事業者名
• 予定
• 実績
• 合計回数

第6表：サービス利用票は、実際にサービスが利用された状況について、実績を月単位で記載する書類となっています。

参考：厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」

第7表：サービス利用票別表

厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」によると、第7表の項目は以下のとおりです。

• 事業所名
• 事業所番号
• サービス内容／種類
• サービスコード
• 単位数
• 割引後率（％）
• 割引後単位数
• 回数
• サービス単位／金額
• 種類支給限度基準額（単位）
• 合計単位数
• 種類支給限度基準を超える単位数
• 種類支給限度基準内単位数
• 区分支給限度基準額
• 区分支給限度基準を超える単位数
• 区分支給限度基準内単位数
• 単位数単価
• 費用総数（保険対象分）
• 給付率（％）
• 保険給付額
• 利用者負担（保険対象分）
• 利用者負担（全額負担分）
• 前月までの利用日数
• 当月の計画利用日数
• 累計利用日数

第7表：サービス利用票別表では、第6表「サービス利用票」の各行から、支給限度の管理対象となるサービスをすべて転記します。転記はサービス提供事業所ごとに行う必要があり、同一事業所で複数のサービスを提供する場合は、サービスコードごとに記載します。

参考：厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」

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居宅サービス計画書を書くときの注意点

ここまで居宅サービス計画書の各書類の内容と、記入項目について解説しました。では、実際に居宅サービス計画書を書くときには、どのような点に注意すべきなのでしょうか。

利用者の希望を反映した内容にする

居宅サービス計画書の作成時には、利用者の希望を反映した内容にするために、丁寧なヒアリングやアセスメントを行いましょう。同じ介護サービスであっても施設や事業所によって強みや特色が異なるため、利用者の細かい希望に沿った計画書になっているか確認が必要です。

利用者の中には自分の希望を言い出しにくいという方もいるため、話しやすい雰囲気を作ることも重要になります。また、利用者や家族は、介護保険制度や介護サービスの内容について理解していないことも珍しくありません。聞き取った希望と行う予定である介護サービスについて、理解にズレのないよう説明を行いましょう。

目標達成できそうなサービスを選ぶ

居宅サービス計画書を作成する際は、利用者の現状の悩みや課題を解決するための目標を設定し、目標を達成できるようなサービスを選びましょう。
特に、介護サービスを長期間受けている利用者は、目標に対する意識が薄くなり、「ただ介護サービスを受け続けているだけ」の状態になりやすいでしょう。そのため、小さな悩みや課題も解決できるような目標を設定し、それに合わせたサービスを選ぶようにする必要があります。

ただし、目標を高くしすぎると利用者のやる気を削いだり、自立の妨げになることも。利用者の思いに寄り添った目標設定も大切です。

金銭的な負担も考慮する

利用者に充実した介護サービスを提供することも大切ですが、利用者や家族の金銭的な負担も考慮してケアプランを作成することも重要です。

介護サービスを利用する方は年金や貯金から費用を支払うことになるほか、家族が費用を負担するケースもあるでしょう。
サービスが充実した施設・事業所の利用自体は悪いことではありませんが、長期的に同じサービスを利用した場合、利用者や家族の金銭的負担に問題がないかも確認し、居宅サービス計画書を作成する必要があります。

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居宅サービス計画書には支援方針や予定などを書く

• 居宅サービス計画書とは訪問介護や通所介護を利用する人のケアプランが書かれた書類
• 居宅サービス計画書は第1表から第7表の7種類の書類で構成されている
• 居宅サービス計画書の内容は利用者の希望を反映したものになっているか確認する

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