施設ケアプラン作成後のモニタリングとは？シートの記入例を紹介

施設ケアプラン作成後のモニタリングとは
施設ケアプラン作成後にモニタリングをする目的は？
施設ケアプラン作成後のモニタリングシート記入例
訪問介護のモニタリングシート記入例
モニタリングシートを記入する際の注意点
施設ケアプラン作成後のモニタリングは適切なケアのために行う

「施設ケアプラン作成後のモニタリングとは？」と思う方もいるでしょう。施設ケアプラン作成後のモニタリングは、介護施設に通所・入居している利用者が、ケアプランに沿って適切な介護を受けられているか評価することです。この記事では、施設ケアプラン作成後のモニタリングについて、モニタリングシートの記入例や目的について解説していますので、ぜひ最後までご覧ください。

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施設ケアプラン作成後のモニタリングとは

施設ケアプラン作成後のモニタリングとは、ケアマネジャーが作成した施設ケアプランにのっとって介護保険サービスを受けている利用者に対し、サービスが適切に行われているか評価することです。本人や家族へもヒアリングを行い、利用者の変化にきめ細かく対応したサービスを提供できているかチェックします。

厚生労働省「介護保険施設等運営指導マニュアル」によると、介護保険サービスの実施において、ケアプランを作成したケアマネジャーが定期的にモニタリングを行うことが定められています。

居宅介護支援事業所のケアマネジャーは、月1回の居宅訪問と面談を行ってモニタリングすることとされています。介護老人福祉施設や介護老人保健施設といった施設サービスにおいても、おおよそ同様のプロセスでモニタリングを行うのが決まりです。

基本的にはケアを担当している介護職員ではなく、施設ケアプランを作成したケアマネジャー自身がモニタリングおよびシート記載を行うことになります。

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施設ケアプラン作成後にモニタリングをする目的は？

施設ケアプランは、介護保険サービス利用開始時に利用者一人ひとりにあわせて計画されます。それではなぜ、施設ケアプラン作成後にモニタリングが必要なのでしょうか。

ケアプランの効果を確かめるため

モニタリングの目的の1つは、ケアプランの効果を確かめるためです。施設ケアプランに沿った介護保険サービスの提供により、利用者の心身状態の向上や問題解決に繋がっているかを確認し、プランや目標の見直しが必要か検討します。利用者本人だけでなく、家族の生活状況に良い効果をもたらしているかも、チェックが必要です。

現状とケアがミスマッチでないか確かめるため

利用者や家族の状況は日々変化するため、モニタリングを行うことで現状とケアがミスマッチでないか確かめる必要があります。ケアプランや短期目標を立案したときから状況が変化し、現状に対して目標が高すぎる、または低すぎる状態になってしまうと、利用者の意欲低下に繋がるからです。

施設ケアプラン作成後も定期的にモニタリングを行うことで、常に利用者の状態にあった目標設定・ケアが行えます。

今後のリスクを予測し先手を打つため

介護保険サービスの提供を行っていると、利用者ごとに新たにリスクや課題が出てくることも。施設ケアプラン作成後のモニタリングでそれらを把握し、起こり得るリスクを予測してサービスに反映することで、リスク回避に繋がります。

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施設ケアプラン作成後のモニタリングシート記入例

施設ケアプラン作成後のモニタリングシートには、どの施設にも共通する決まった様式はありません。勤務先の施設に用意されているテンプレートにのっとって記載しましょう。基本的な項目が含まれているモニタリングシートの記入例は、以下のとおりです。

短期目標	- 杖を使用して介助なしで5メートル歩けるようになる
期間	- 3ヶ月
サービス内容	- 週3回1時間、理学療法士の指導のもと下肢筋力トレーニングを行う
本人・家族の希望	- 本人：家の中では1人で歩いて生活できる程度に回復したい - 長女：本人は「スタスタ歩けるようになりたい」と意欲的な様子なので、はりきりすぎて無理しないよう低い目標から着実にクリアしてほしい
評価	- 本人：前よりは1人で歩けるようになり、立ち上がるだけなら1人でできる。トレーニングはきついときもあるけど楽しい。 - 長女：手すりがあれば5メートル以上歩けそうだが、杖だと難しそうに見える。立ち上がるのは1人でできているが、時々危なっかしいこともある。 - ケアマネジャー：杖使用・介助なしでは2メートルほど歩けるようになったが、途中で体力が切れてしまうご様子。特に立ち上がるのに体力を奪われるよう。
今後の課題・方針	- 本人はトレーニングにも意欲的なため、引き続きトレーニングを行っていく - 立ち上がるのに体力を使うとのことで、より大腿の筋肉を中心にトレーニングを継続、加えて起立時の身体の使い方に関しても指導していく - ケアプラン・短期目標ともに変更不要、プラン継続

トレーニングやリハビリなど、具体的な回数や時間が分かるサービスに関しては内容とともに記載しましょう。

評価は介護職員だけが行うものではありません。本人・家族にもヒアリングを行い、発言を要約して記載します。評価を行う介護職員は2名以上になっても構いませんが、それぞれの職種と氏名が分かるように記載しましょう。

今後の課題には、「ケアプラン・短期計画を継続するのか」を必ず記載するようにします。ケアプランや短期計画、サービス内容について変更する場合は、変更内容も記載が必要です。

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訪問介護のモニタリングシート記入例

訪問介護のモニタリングシートの記入は、基本的に施設ケアプラン作成後のモニタリングのときと大きく変わりません。記入例は以下のとおりです。

短期目標	- 介助付きで洗身・洗髪・入浴できるようになる
期間	- 3ヶ月
サービス内容	- 基本は見守りの方針で洗身・洗髪・入浴に立ち会う - 浴槽またぎや届かない場所があるときなど、必要に応じて介助に入る - 訪問時には軽度な体操やストレッチを実施し、入浴が1人でできる程度に基礎体力の回復を図る
本人・家族の希望	- 本人：毎日風呂に入るのが面倒くさい。風呂に入ると疲れる。 - 妻：元々風呂嫌いの一面がある上、体力の衰えもあって入浴を渋っているようだ。風呂に入るよう勧め、介助までとなると自分も疲れ切ってしまうので、できれば1人で風呂に入れるようになってほしい。
評価	- 本人：前より風呂に入るのに気が楽になった。さっぱりして気持ちがいい。 - 妻：自分が声をかけなくても、毎日習慣的に入浴してくれるようになった。たまに手伝うよう浴室から呼ばれることがあり、自分も心配なので、入浴中は声の聞こえる距離で家事をするようにしている。 - ケアマネジャー：入浴前に体操やストレッチを行うことで四肢のだるさや筋肉の硬さがやや軽減されたようで、入浴中ほとんどお1人で洗身・洗髪・入浴ができるようになった。ご自宅の浴槽が古く、浴室の床より浴槽の底が深いタイプのため、浴槽またぎだけは見守り・介助を継続した方が良い。
今後の課題・方針	- 入浴に際して介助はほぼ不要となったため、目標達成とする - 浴槽またぎにおいて時々介助が必要となることがあるため、見守りは継続 - 短期目標「見守りや介助不要で1人で洗身・洗髪・入浴できるようになる」を新規立案、ケアプランは変更不要

上記の記載例は　目標達成となった例です。短期目標のみ達成、新規目標の立案となった場合は、今後の課題・方針に記載しましょう。

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モニタリングシートを記入する際の注意点

施設ケアプラン作成後のモニタリングシートを記入するときは、どのようなことに注意するべきなのでしょうか。

現場の声を反映させる

モニタリングシートを作成するときは、適切なサービス提供に繋げるため、現場の声を正確に反映させることが大切です。そのため、ケアマネジャーは日頃から現場で働く介護職員とコミュニケーションを密接に行い、連携を深めておきましょう。また、利用者や家族の希望に変化がないかも確認し、ケアプランや目標を変更する必要がないか検討する必要があります。

サービス実施に立ち会った上で記載する

モニタリングシートを記入するケアマネジャーは、利用者の多い介護施設であれば利用者一人ひとりに直接関わる機会が少ないこともあります。できるだけ実際にサービスに立ち合い、利用者の本音や満足感をくみ取ってモニタリングシートに反映させましょう。利用者の実際の様子や表情を見るだけでも、モニタリングの精度を上げられます。