介護計画書とは？書き方や作成目的、例文を知ろう

「介護計画書とはどのような書類？」と疑問に思っている方もいるでしょう。介護計画書とは、ケアマネジャーが作成したケアプランに則って介護サービスを提供するために、具体的な支援内容などを記載した書類のことです。この記事では、介護計画書の書き方や作成の流れ、作成の目的について解説しています。介護計画書の項目別の記入例・例文も紹介していますので、ぜひ参考にしてください。

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介護計画書とは

介護計画書とは、介護保険制度に基づいて介護サービスを利用する方へ、どのような内容のサービスを提供するのか、ケアの計画を記載した書類のことです。介護サービスの方向性の大枠を定めている「ケアプラン」に基づいて、利用者ごとに詳細なケア内容を計画します。
　
介護施設・事業所により、「通所介護計画書」「訪問介護計画書」と呼ばれることもありますが、記載項目に大きな違いはありません。

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介護計画書を作成する目的は？

介護サービスの計画を介護計画書にすることで、職員間でサービスの方向性について情報共有するという目的があります。行うサービスを明確化しておくことで、サービスの質を保てるでしょう。ケア内容が共有できていると、「スタッフによって言っていることや、やっていることが違う」というクレーム防止にもなります。

また、介護サービスを始める際と計画を変更する際、介護計画書を利用者やご家族にも見てもらうことで、安心してサービスを受けてもらう目的も。サービス内で行うこと・しないことの認識を共有しておくことで、職員もサービスを行いやすくなります。

利用者や介護職員のためだけでなく、介護計画書の作成には介護報酬算定のためという目的もあります。介護サービスを提供するにあたり、事業所が基本報酬をもらうには介護計画書を作成することが定められており、作成は必須です。

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介護計画書作成・活用の流れ

介護計画書を作成して、実際のケアに活用するまでの流れは以下のとおりです。

• ケアプランの内容を把握する
• ヒアリングを行う
• 介護計画書を作成する
• 利用者・家族へ内容を説明する
• 実施状況についてアセスメントを行う
• 介護計画書を更新する

介護計画書を更新するときは、再びケアプランの内容把握、ヒアリングというように同じ流れを繰り返すことで、常に利用者の状態にあった介護計画が立案できるような仕組みです。それぞれのプロセスの詳細について、以下で紹介します。

ケアプランの内容を把握する

介護計画書を作成するとき、最初に行うのがケアプランの内容を把握することです。ケアマネジャーのケアプランを参考に、利用者の生活自立度やサービス利用までの経緯など、基本情報の収集を行って介護計画書に反映していきます。

ヒアリングを行う

ケアプランを見て、より詳細な内容を把握したい項目が分かったら、次は利用者とご家族からヒアリングを行います。利用者の現状やサービスに求める希望を聞いて、どのようなサービスを行うか考えたり、サービス内容や目標を設定したりします。

介護計画書を作成する

ケアプランやヒアリングで充分な情報を得られたら、介護計画書を作成します。通所施設では生活相談員、訪問介護事業所ではサービス提供責任者が中心となって作成することが多いようです。

利用者・家族へ内容を説明する

介護計画書が完成したら、利用者・ご家族へサービス内容・目標などの説明が必要です。　介護計画の同意を得たら、介護計画書に利用者・ご家族の同意の署名をしてもらいます。

実施状況についてアセスメントを行う

サービス実施が開始したら、介護計画書のとおりにサービスを実施するだけでなく、実施状況についてアセスメントを行うことが重要です。実施項目が計画どおり実施されているか、目標が達成できているかどうかを評価し、評価の結果を介護計画書に記載します。

介護計画書を更新する

介護計画書はサービス利用のタイミングに作成したものを使い続けるのではなく、利用者の状態が著しく変化した場合や、介護保険が改定されて内容が変わるタイミングで、更新を行います。3ヶ月、半年、というように介護計画書を定期的に更新することを定めている事業所もあるようです。

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介護計画書の項目別の書き方・記入例

介護計画書の項目別の書き方や、記入例についてみていきましょう。

利用者・事業所の基本情報

介護計画書に記載する基本情報は、以下の項目があります。

• 介護計画書作成日・初回作成日
• 利用者氏名・生年月日・住所
• 要介護度・要介護認定日
• キーパーソン氏名・続柄
• 介護計画書作成者
• 事業所名・住所

介護計画書には必ず作成日を記載します。今回、作成する書類が初回作成でない場合は、初回作成日も合わせて記載しましょう。キーパーソンとは、利用者の緊急時に連絡を取ったり、介護方針を決める際に相談する人のことです。「長男」「妻」など、利用者との続柄も記載すると良いでしょう。

利用者の介護サービスに関する基本情報

利用者が介護サービスを利用するにあたり、サービス利用の経緯や利用者の現状などは把握しておく必要があります。介護計画書に記載する利用者の介護サービスに関する基本情報について、理解しておきましょう。

介護サービス利用までの経緯

介護計画書には、介護サービス利用までの経緯を詳細に記載します。記入例は以下のとおりです。

• 元々15年前から妻とマンションで2人暮らしをしている。20XX年〇月×日に脳梗塞を発症し〇〇病院に緊急入院。△月×日にリハビリテーション病院に転院し、×月□日自宅退院。当初は妻が日常的な介護を行っていたが、体力的にも介護を続けるのが不安とのことで、▽月〇日に長男とともに××市介護福祉センターへ介護相談に来館。訪問介護利用の方針となる。
• 夫・次女と3人で平屋に住んでいる。次女曰く××年〇月ごろから物忘れがひどくなり、同年△月に□□クリニックを受診、アルツハイマー型認知症の初期段階であるとの診断となる。本人は近隣住民との交流や趣味があまりなく、家にいてもテレビを見るだけのため、夫と次女が病状悪化を懸念し、本人に対してリハビリや社会的な交流を求めて、デイサービスの利用を希望。

ケアプランで分からなかった部分は、ヒアリングで詳細を確認して情報を付け加えるのが良いでしょう。

利用者・家族の希望

利用者や家族がサービスに求める希望について、ヒアリングで確認した内容を下記のように介護計画書に記載します。

• 家の前の階段を上るのがしんどいから、足腰を鍛える運動がしたいね
• 私1人で本人を風呂に入れるのは重労働なので、ヘルパーさんに入浴介助をお願いしたいです

上記のように、利用者や家族の発言はできるだけ発言した言葉のままで残しましょう。

利用者の健康状態

ケアプランや主治医意見書を参考に、利用者の病名・病状・服薬状況・合併症などを下記のように記載します。

• 糖尿病にて内服加療中、糖尿病性合併症なし
• 1年前に左大腿骨転子部骨折、人工骨頭挿入あり
• レビー小体型認知症（薬は副作用が強く傾眠傾向となったため中止して経過観察中）、高血圧症（内服加療中）

利用者の社会参加活動の状況

利用者の社会参加活動の状況について、町内会や地域活動、趣味活動などを記載します。

• 近所にお茶飲み友達が数人おり、週に3～4回誰かの家に集まって1時間ほど話をするとのこと。在宅時には趣味の裁縫をすることが多い。
• 3年前までは自治会長を務めており地域活動やボランティアに積極的に取り組んでいた。昨年、妻が死去してからは外出することが少なくなり、日中はテレビや新聞を読んで過ごしている。

上記のように過去の状況も併せて書くことで、現状と比較してどのような推移を辿っているのか考える材料にできます。

利用者の居宅環境

利用者の居住環境は、利用者の日常生活を把握する材料になりますので、介護計画書に記載します。

• 築45年の木造住宅2階建て、妻と2人暮らし、玄関前に5段階段あり（手すり有）
• 5年前に新築マンション（全室バリアフリー）に引っ越し、自室は3階でエレベーターあり

訪問介護事業所ではもちろんのこと、通所介護事業所であっても詳しく情報を取っておくと良いでしょう。家の中の環境だけでなく、戸建てやマンションなどどのような家に住んでいるのか、家に入るまでの外構や家の前の道路の状況まで把握しておくのがおすすめです。

日常生活自立度（障がい高齢者・認知症高齢者）

日常生活自立度とは、高齢者の日常生活自立度の程度を表すスケールのことで、身体の障がいの度合い（寝たきり度）と認知症のスケールの2種類あります。このスケールは要介護認定のときにも使用されるものです。

厚生労働省「障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）」によると、障がい高齢者と認知症高齢者の日常生活自立度は以下のとおりです。

引用：厚生労働省「障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）」

介護計画書には「J-1」「Ⅱa」のように上記のランクを記載します。

日常生活の状況

利用者の日常生活の状況について、詳細に記載します。

• 食事：箸を用いて単独で食事がとれる、入浴：見守り付きであれば単独で入浴可能、口腔ケア：毎食後に歯磨きができる、入れ歯の管理も可能
• 食事：スプーンとフォークを用いて食事がとれる、汁物のとろみは不要、入浴：浴槽へのまたぎ動作は不可、洗髪・洗身は単独で可能、口腔ケア：毎食後に歯磨きができる、入れ歯をしたまま歯を磨こうとすることがあるため要声掛け

上記のように、食事や入浴、口腔ケアなどの現状について記載しましょう。

サービス上で注意すべき点

そのほか、介護サービスを提供するにあたって注意すべき点があれば記載します。

• 起床時・入浴時に起立性低血圧が起きやすいとのこと。転倒リスクに注意。
• 嚥下障がいあり、汁物や飲み物はとろみ必須。

介護職員からみて注意すべき点だけでなく、利用者や家族からの希望事項があった場合もここに記載しておきましょう。

サービス計画

サービス計画と一口に言っても、目標や提供内容など記載すべき項目が細かく分かれています。各項目でどのようなことを書けばよいのか、みてみましょう。

サービス提供における長期的な目標

介護サービスの提供を行うときは、サービスにより利用者の生活や身体機能がどのように改善できるのか、目標を立てます。長期的な目標では、半年～1年ほどの期間に達成可能な目標を利用者・ご家族と話し合い、決定しましょう。目標例は以下のとおりです。

• 日常の生活に意欲が持てる
• 自宅前の階段を介助なしで上り下りできる

長期的な目標が低すぎると利用者の意欲が湧かないことも考えられますので、やや高めの目標設定にしておくのがおすすめです。

サービス提供における短期的な目標

サービス提供における短期的な目標では、前述の長期的な目標を達成するために1ヶ月～3ヶ月ほどの期間で達成したい具体的な目標を記載します。

• ほかの利用者と楽しくレクリエーションに参加できる
• 施設内の手すりを用いて歩行訓練に取り組める

長期的な目標に対し、短期的な目標ではハードルを下げて着実に達成できそうな目標を設定すると良いでしょう。

目標達成予定日

長期目標・短期目標ともに、立てた目標に対してそれぞれ達成予定日を記載しておきます。

サービス提供内容

立てた目標を実現するために、どのようなケアが必要かについてサービス提供内容を以下のように記載します。

• 身体介助（食事全介助、入浴見守り）、生活援助（居室掃除、昼食提供、洗濯）
• 昼食提供（介助不要）、レクリエーション、歩行訓練を含むリハビリ、送迎あり

上記のように、通所介護事業所の場合は送迎の有無もサービス提供内容に記載します。

1日のプログラム

上記で決めたサービス提供内容を実施する流れとして、1日のプログラムを組み、介護計画書に記載しましょう。以下では、通所介護のプログラムを例に掲載しています。

サービス内容・目標の評価

サービス内容・目標の評価は、実際にサービス利用が始まってから記載する内容です。サービスの実施状況や目標の達成度、サービス提供による本人の満足度などを記載しましょう。評価の記載方法は事業所により異なり、◎・〇・△・×で表す場合もあれば、目標は到達・未達・未実施などと記載する場合もあるようです。

計画説明日・同意日・署名

介護計画書の内容を利用者・家族に説明したら、記載内容に同意した証明として署名してもらいます。計画説明日は説明を担当した職員が記入し、同意日は署名する利用者・家族に書いてもらうようにしましょう。

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介護計画書の作成は適切な介護サービスの提供に繋がる第一歩

• 介護計画書とは介護サービスを利用する人へケア内容や目標を示す書類
• 介護計画書を書くときはケアプランやヒアリング内容を参考に記載する
• 介護計画書には利用者の現状や希望、サービス計画などを記載する

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